Боль в спине: алгоритмы диагностики и лечения
Согласно эпидемиологическим исследованиям, в развитых странах от боли в спине страдает от 50 до 80 % населения, а количество рецидивов достигает 85 %. Причина тому образ жизни современного человека: сидячая работа, недостаток физической активности, а также избыточный вес. Увеличение числа пациентов с хронической болью в спине становится серьезной проблемой. Временная утрата нетрудоспособности не только снижает качество жизни отдельного человека, но и приводит к потерям в экономике страны. От практического врача требуется точно определить причины болевого синдрома и назначить пациенту адекватную терапию. О современных алгоритмах диагностики и лечения боли в спине рассказала доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат мед. наук Екатерина Мазуренко.
Диагностика при болях в спине
Чтобы не пропустить ургентную патологию или серьезные неврологические и терапевтические заболевания, врачу необходимо определить:
Оценивая жалобы пациента и анамнез, проведя общий и неврологический осмотр, в первую очередь следует понять, с чем имеем дело — неспецифической болью, радикулопатией или специфической патологией.
Специфическая боль в спине
Причинами специфической боли в спине могут быть первичные и метастатические опухоли позвоночника и спинномозговых корешков, миеломная болезнь, инфекционные поражения позвоночника, перелом позвоночника, сирингомиелии и другие заболевания спинного мозга, болезни внутренних органов — инфаркт миокарда, прободная язва, иные ургентные причины абдоминальной боли, расслаивающая аневризма аорты. Задайтесь вопросом, есть ли у пациента настораживающие признаки, так называемые «красные флаги». К ним относятся:
Перечисленные признаки специфической боли в спине могут свидетельствовать о наличии серьезных заболеваний. Разделение болевого синдрома в спине на три условные категории позволит определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.
Неспецифическая боль в спине
Более чем в 80 % случаев врач сталкивается с неспецифической болью, связанной с патологией мышечно-суставно-связочного аппарата. Часто ее называют скелетно-мышечной болью. Основными источниками такой боли в спине могут быть изменения межпозвонкового диска, позвонков, спинномозговых корешков, артрозы фасеточных суставов, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, изменения в связочном аппарате и мышцах. Наиболее частая причина неспецифической боли в спине — миофасциальные болевые синдромы, которые возникают после мышечного перенапряжения. Реже боль вызывается рефлекторно-тоническим напряжением мышц вследствие спондилоартроза или остеохондроза. Возможно возникновение болей в спине из-за смещения позвонков (спондилолистеза), нестабильности позвоночника, стеноза позвоночного канала или остеопороза.
Компрессионная радикулопатия
В ряде случаев боль в спине обусловлена сдавлением спинномозгового корешка и его сосудов грыжей межпозвонкового диска — компрессионной радикулопатией. Для исключения радикулопатии на амбулаторном приеме необходимо принять во внимание жалобы пациента на боль, иррадиирующую в ногу (при этом односторонняя боль в ноге выражена больше, чем боль в спине), онемение или парестезии в соответствующих дерматомах, парезы в «индикаторных» для корешка мышцах. Наиболее информативно для исключения радикулопатии исследование сухожильно-периостальных рефлексов с выявлением асимметрии, оценка силы мышц пораженного миотома, исследование нарушений чувствительности, выявление положительных симптомов натяжения нервных стволов (симптом Ласега). Необходимо помнить, что остро развившаяся слабость в конечностях (моно-, парапарезы), нарушение функции тазовых органов вследствие компрессионной невропатии являются показанием к экстренной хирургической помощи.
Лечение болей в спине
▷ Для купирования боли в спине показано назначение анальгетиков и/или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в терапевтических дозах относительно коротким курсом. Выбор препарата определяется выраженностью болевого синдрома, а также наличием сопутствующих заболеваний.
▷ Для уменьшения болевой импульсации из зон повреждения в ЦНС можно использовать втирание мазей на основе синтетического аналога капсаицина, компрессы с 30–50 % раствором димексида и новокаином.
▷ Лечение миорелаксантами (тизанидин, толперизон) начинают с терапевтической дозы и продолжают, пока сохраняется болевой синдром (1–2 недели).
▷ В остром периоде заболевания при выраженном болевом синдроме используют лечебные блокады с местными анестетиками, а также глюкокортикоидами (коротким курсом 3–5 блокад).
▷ При наличии радикулопатии важно быстро избавить пациента от боли во избежание хронизации заболевания: как можно раньше назначить НПВП, ограничить нагрузку на пораженный отдел позвоночника путем фиксации ортопедическим поясом.
▷ При снижении интенсивности болевого синдрома в схему лечения радикулопатии добавляют антихолинэстеразные препараты, способствующие улучшению проведения импульса по нервному корешку, в частности ипидакрин (перорально в дозе 60 мг/сутки на протяжении 2–3 недель в зависимости от выраженности чувствительных нарушений и слабости в миотоме компремированного корешка).
Клиническая эффективность ипидакрина
Использование ипидакрина в комплексном патогенетическом лечении пациентов с радикулопатией позволяет быстрее достичь терапевтического эффекта, снизив выраженность чувствительных и двигательных нарушений. Положительная клиническая динамика подтверждается результатами электронейромиографии (ЭНМГ). В основе действия ипидакрина лежит обратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы, а также блокада калиевой проницаемости мембраны. Это приводит к стимулирующему влиянию на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе, увеличивает силу мышц и сократительную активность, оказывая прямое воздействие на миофибриллы, чего лишен классический антихолинэстеразный препарат прозерин. Кроме того, ряд авторов отмечают анальгезирующие свойства ипидакрина при хронической радикулопатии, обусловленные влиянием на проницаемость мембраны также и для натрия. В исследованиях показано, что за счет увеличения длительности периода реполяризации пресинаптической мембраны ипидакрин препятствует формированию нейропатического болевого синдрома и крампи, блокируя эктопические очаги и эфаптическую передачу возбуждения. Для активации регенеративных процессов в периферических нервах используют витамины группы В. При нейропатическом болевом синдроме в схему лечения включают противоэпилептические средства (карбамазепин, прегабалин). В случае хронического болевого синдрома показаны антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин). Можно дополнить лечение физиотерапевтическими методами воздействия (УВЧ, СМТ, магнитотерапия и др.). В соответствии с международными рекомендациями по ведению пациентов с болью в спине, первое, что должен сделать врач после исключения специфических причин болевого синдрома, — это проинформировать пациента о доброкачественном характере заболевания и необходимости двигательной активности. Сегодня пациенту с болью в спине не назначают постельный режим и длительное лечение НПВП. Рекомендуется сохранять привычный образ жизни, исключив движения, которые приводят к усилению болевого синдрома. В качестве профилактики рецидива следует регулярно заниматься лечебной гимнастикой, а также избегать провоцирующих факторов (подъем тяжестей, статическая нагрузка, переохлаждение и др.).
Источник: medvestnik.by