Нутритивная поддержка пациентов после инсульта

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Чем выше степень повреждений при травме или заболевании, тем масштабнее и серьезнее нарушения и тем больше энергии требуется организму для восстановления. Основным потребителем энергии в организме человека является головной мозг — на его долю приходится приблизительно 19 % базового обмена веществ. При инсульте компенсаторные потребности мозга увеличиваются в разы. С учетом этого факта нутритивная поддержка пациентов после перенесенного ОНМК является одним из важнейших факторов комплексного лечения в остром и восстановительном периоде.

 

Как правильно рассчитать суточную потребность пациента в энергии в зависимости от стадии заболевания и какие критерии необходимо учитывать, в ходе республиканской научно-практической конференции с международным участием «Public Health Forum: Человек. Здоровье. Окружающая среда» рассказал ассоциированный профессор кафедры неврологии, психиатрии и реабилитации Медицинского университета Караганды (Казахстан), кандидат мед. наук Руслан Беляев.

 

Формулы расчета энергетической потребности

 

Согласно терминологии ВОЗ, медицинская реабилитация — это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

 

Для достижения оптимального результата реабилитация предполагает следующие основные принципы: комплексность принимаемых мер; их систематичность, длительность, этапность; раннее начало реабилитационных мероприятий; индивидуальность; мультидисциплинарный подход, активное участие больного и его семьи.

 

Нутритивная поддержка — важный момент любого реабилитационного лечения. Она улучшает прогнозы к восстановлению, профилактирует (или минимизирует) серьезные осложнения.

 

Как правильно рассчитать суточную энергетическую потребность пациента в данный период времен? Есть особые формулы определения необходимого количества энергии для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека. Так, формула фактического расхода энергии (ФРЭ) является наиболее универсальной и приемлемой для пациентов любого возраста.

 

Для расчета ФРЭ пациента необходимо учитывать индивидуальные факторы: основной (базальный) обмен (ОО), фактор активности (ФА), фактор повреждения (ФП), термальный (температурный) фактор (ТФ), фактор дефицита массы тела (ФДМТ).

 

ФРЭ (ккал/сут) = ОО (ккал/сут) × ФА × ФП × ТФ × ФДМТ

 

Для еще более точного подсчета суточного калоража в зависимости от пола пациента можно воспользоваться другими формулами, например:

 

Формула Харриса — Бенедикта:

 

Для мужчин: 66,5 + (13,75 × вес в кг) + (5,003 × рост в см) – (6,775 × возраст)

Для женщин: 655,1 + (9,563 × вес в кг) + (1,85 × рост в см) – (4,676 × возраст)

Формула Миффлина — Джеора:

 

Для мужчин: 10 × вес (кг) + 6,25 × рост (см) – 5 × возраст + 5

Для женщин: 10 × вес (кг) + 6,25 × рост (см) – 5 × возраст – 161

Эти формулы позволяют рассчитать суточное количество калорий, необходимое человеку в определенных жизненных ситуациях согласно его конституциональным нормам (антропометрическим данным).

 

Конверсионные коэффициенты

 

В остром периоде болезни энергетические затраты организма возрастают. Соответственно, адекватная нутритивная поддержка должна быть такой, чтобы обеспечить суточную потребность пациента в энергии с учетом дополнительных расходов. Для этого при расчете суточного калоража обязательно следует учитывать конверсионные коэффициенты ФА, ТФ, ФДМТ, ФП или ФС.

 

Фактор активности (ФА):

 

постельный режим — 1,1;

палатный режим/инвалидное кресло — 1,2;

общий режим — 1,3;

тяжелая физическая нагрузка, занятия спортом — 1,5. 

Температурный фактор (ТФ), температура в подмышечной впадине:

 

<38,0 °С — 1,0;

38,0–38,9 °С — 1,1;

39,0–39,9 °С — 1,2;

40,0–40,9 °С — 1,3;

>41,0 °С — 1,4. 

Фактор повреждения (ФП) или фактор стресса (ФС):

 

отсутствует — 1,0;

нетяжелые операции — 1,1;

переломы костей — 1,2;

большие операции — 1,3;

перитонит — 1,4;

сепсис — 1,5;

множественные травмы — 1,6;

черепно-мозговые травмы — 1,7;

ожоги до 30 % — 1,7;

ожоги 30–50 % — 1,8;

ожоги 51–70 % — 2,0;

ожоги >70 % — 2,2.

Фактор дефицита массы тела (ФДМТ):

 

0–10 % — 1,0;

11–20 % — 1,1;

21–30 % — 1,2;

>30 % — 1,3.

Для практикующих врачей наибольшее значение имеет ФП. Например, черепно-мозговые травмы можно сравнить с острой цереброваскулярной патологией, в том числе инсультом. То есть конверсионный коэффициент при этой патологии достаточно большой — 1,7, такой же, как при ожогах.

 

Расход энергии в органах и тканях

 

При расчете суточного калоража требуется корректировка приблизительного расхода энергии в органах и тканях. Так, величина основного обмена (ВОО) или базовый обмен веществ (БОВ):

 

печень потребляет 27 % энергии основного обмена;

мозг — 19 %;

мышцы — 18 %;

почки — 10 %;

сердце — 7 %;

остальные органы и ткани — 19 %.

Печень обеспечивает обмен практически всех веществ, метаболизм внутри организма, а мозг — это самый главный потребитель энергии. В приведенной таблице указаны коэффициенты, которые добавляются к базовому обмену веществ в органах и тканях в зависимости от характера жизнедеятельности человека (сидячая работа, тренировки, тяжелая физическая нагрузка и т. д.).

 

Расчет основных пищевых веществ в суточном рационе производится по формулам:

 

белки, г/сут = ФРЭ × 0,2 : 4

жиры, г/сут = ФРЭ × 0,3 : 9

углеводы, г/сут = ФРЭ × 0,6 : 4

Алгоритм нутритивной поддержки после инсульта 

 

Что касается непосредственно нутритивной поддержки при ОНМК, то современные клинические рекомендации по нутритивной поддержке пациентов предполагают постепенное, поэтапное повышение уровня суточного калоража в течение различных периодов состояния больного.

 

В острую фазу суточный калораж должен быть несколько уменьшен. Но начиная с первых суток после инсульта и в течение следующих 4 дней необходимо наращивать суточную энергетическую потребность до показателя базального обмена веществ, ежедневно увеличивая калораж на 25 %.

 

В подострой фазе болезни — свыше 5 дней, при этом пациент еще находится в ОРИТ, — суточная потребность в энергии рассчитывается исходя из 25 ккал на кг, количество белка в рационе должно быть 1,3 г/кг/сут.

 

В дальнейшем, уже после перевода пациента из ОРИТ в профильное отделение, эти показатели увеличиваются. Суточный калораж рассчитывается исходя из 30 ккал/кг/сут, количество белка  должно составлять 1,5–2 г/кг/сут.

 

В период реабилитации после выписки из стационара суточная энергетическая потребность пациента должна составлять 150 % базального обмена веществ и рассчитываться исходя из 35 ккал/кг/сут. Количество белка — 2–2,5 г/кг/сут.

 

Адекватная нутритивная поддержка в остром и восстановительном периоде  болезни повысит эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, будет способствовать минимизации осложнений и негативных последствий.

 

Источник: medvestnik.by