Гнойно-септические осложнения у пациентов с ожоговой травмой

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Ежегодно в стационары республики поступает около 10 тысяч пациентов с ожоговой травмой. Около 300 умирает, большинство из них — люди молодого и трудоспособного возраста, приводит статистику заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГомГМУ, кандидат мед. наук Сергей Коньков.
В рамках международной научно-практической конференции «Современные аспекты инфекционных болезней и микробиологии» Сергей Валентинович поделился результатами исследования по определению микробного пейзажа у пациентов с ожоговой болезнью в зависимости от ее стадии.
Основные риски
В проспективном исследовании участвовали 546 человек, проходивших лечение в Гомельской ГКБ № 1 с 2018-го по декабрь 2021 года. Пациенты были рандомизированы по возрастному, половому, массовому признаку. Критериями исключения являлись возраст старше 75 лет, хронические заболевания в стадии декомпенсации.
В первой группе (n=181) интенсивная терапия назначалась в соответствии с протоколом ведения пациентов с термической травмой. Во второй группе (n=183) выполнялась интенсивная терапия в соответствии с протоколом с изолированным культуральным контролем биологических сред, в третьей (n=182) — с одномоментным регулярным забором всех биологических сред на исследование (кровь, моча, отделяемое раневой поверхности, посев гемокультуры). Группы репрезентативны между собой по возрастному, половому, росто-весовому признаку, индексу тяжести поражения, общему состоянию по шкале APACHE II.
Проводилась коррекция гликемии, метаболических и водно-электролитных нарушений, хирургическая обработка ран.
Если говорить об этиологии ожоговых травм, то на первом месте среди взрослых остаются повреждения открытым пламенем, среди детей — горячими жидкостями. Соотношение электротравм у детей и взрослых — 59 % и 41 %.
В ходе исследования выделены основные осложнения раннего периода интенсивной терапии ожоговых пациентов:
Ранние осложнения, способствующие развитию гнойно-септических осложнений, и пути их коррекции:
Клинически значимые инфекционные осложнения, которые наблюдаются в ходе интенсивной терапии:
Названные осложнения, отмечает эксперт, являются предикторами системного распространения инфекционного агента.
Каскад изменений у пациентов с тяжелой ожоговой травмой обусловлен, с одной стороны, изменениями, вызванными гиповолемией и тканевой гипоксией, в свою очередь способствующими системному инфицированию. С другой стороны, это вторичные повреждения внутренних органов, вызванные системными нарушениями, возникшими в результате резорбции продуктов распада из поврежденных ожогами тканей.
Сергей Коньков приводит статистически подтвержденные результаты исследования частоты встречаемости определенных культур микроорганизмов отделения ожоговой реанимации.
Через 5 дней происходит колонизация грамположительной флорой — стафилококками, стрептококками, которые могут быть причиной развития системных гнойно-септических осложнений на данной стадии развития ожоговой болезни. К 15–20-м суткам увеличивается частота встречаемости в биологических средах (мокроте, моче, гемокультуре) полирезистентных штаммов Klebsiella pneumoniаe и Acinetobacter baumannii.
Стоит отметить, при длительном нахождении пациента, получившего ожоговую травму, в отделении реанимации, а мы применяем современные антибиотики, создаются весьма благоприятные условия не только для возникновения антибиотикорезистентности, но и для развития еще одной проблемы — увеличения количества микозов, причем достаточно агрессивных.
Кроме того, не стоит забывать, что у пациентов в ходе ожоговой болезни на фоне дисфункции иммунной системы имеется предрасположенность к системному инфицированию такими вирусами, как герпес и цитомегаловирус.
Частота развития нозокомиальной инфекции в лечении ожогового сепсиса:
Колонизация, уточняет специалист, напрямую зависит от времени получения ожоговой травмы и суток течения ожоговой болезни после госпитализации пациентов с такой травмой в стационар. Так, к 4–5-м суткам происходит колонизация грамположительными бактериями из окружающих рану тканей. К 7-м суткам рана колонизируется грамположительными, грамотрицательными бактериями, микробами на фоне транслокации из гастроинтестинальной системы и присоединения инфекции верхних дыхательных путей.
Спектральный анализ микрофлоры показал, что Streptococcus и Staphilococcus часто встречаются до антибактериальной защиты.
Сергей Коньков:
Pseudomonas aeruginosa на фоне антимикробной терапии свидетельствует о проблемах санации обожженных поверхностей в ходе ожоговой травмы. Стоит подчеркнуть необходимость регулярного хирургического контроля раневого дефекта. Данный процесс системного инфицирования сопровождается выраженным нейтрофилезом, а через 72 часа бактериальным обсеменением легочной ткани и селезенки (в 20 % случаев аутопсии).
Анаэробная микрофлора чаще встречается при электротравмах, закрытии хирургически недостаточно санированной раны, затянувшихся сроках замены наложенных на обожженную поверхность повязок, в ходе интенсивной терапии при развившихся постперфузионных осложнениях, неспецифическом язвенном колите в анамнезе.
Факторы, влияющие на развитие нозокомиальной инфекции:
Также исследователи пришли к выводу, что использование современных антибиотиков широкого спектра действия способствует инвазии и персистенции на поздних стадиях ожоговой болезни грибов — Candida albicans (55 % случаев), Aspergillus species, агентов мукормикозов. Фунги являются наиболее опасными, тяжело поддающимися терапии инфекциями у тяжелых ожоговых пациентов в стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии.
Диагностика сепсиса
Сергей Коньков напоминает дополнительные критерии выявления септического процесса: повышение уровня прокальцитонина (более 2 нг/мл), 24–28 часов; повышение уровня СРБ (>100 мг/л); повышение уровня средних молекул (ферритина в 1,5–2 раза по отношению к предыдущим суткам); повышение уровня лактата в сыворотке крови ≥2,5 ммоль/л; повышение лейкоцитарного индекса интоксикации; снижение концентрации селена и магния (менее 0,7 ммоль/л и 0,8–1,2 ммоль/л соответственно).
Сергей Коньков:
Стоит констатировать, что в нынешнее время ничего лучше культурального метода для верификации системного возбудителя при сепсисе, пожалуй, нет. Хотелось бы, чтобы всем клиникам был доступен данный способ исследования для своевременного его назначения и получения достоверных результатов.
К сожалению, как отмечает специалист, в стационарах Гомеля сегодня невозможно активно внедрить определение уровня пресепсина. Вместе с тем данный тест считается более чувствительным, чем определение прокальцитонина.
О чем говорит уровень пресепсина (пг/мл) с учетом клинического диагноза:
На первый план в последние десятилетия во многих стационарах ожоговых центров и в нашем случае выходит верификация Acinetobacter baumannii-calcoaceticus.
Факторы, предрасполагающие к развитию ожогового сепсиса:
Причины предрасположенности ожоговых пациентов к сепсису:
Что касается Herpes simplex virus, то он отмечается в 72 % случаев у пациентов с тяжелой ожоговой травмой на 35–45 сутки и более (n=37). Cytomegalovirus встречается у 71 % серопозитивных ожоговых пациентов по результатам термического секвестрирования (>1000 копий/мл). Это может быть следствием распространения вируса в ходе развития вторичного иммунодефицита, обусловленного течением ожоговой болезни, на фоне персистенции в организме пациента.
Сергей Коньков:
Казалось бы, мы назначаем антибиотики, получаем отрицательные бактериальные посевы, а пациент все-таки имеет отрицательную динамику по нашим клиническим данным, хотя комплексный подход к лечению соблюдается. Это говорит о том, что нужно заподозрить наличие у данного пациента микоза или системного вирусного распространения. Следовательно, метод ПЦР-исследования следует применять активнее для своевременной верификации возбудителя и коррекции проводимой терапии.
По данным аутопсии пациентов с тяжелой термической травмой Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus сопутствовали смертности независимо от TSBA (p≥0,05), процента глубоких ожогов (p≥0,05), термоингаляционной травмы (p≥0,05), летального исхода (p≥0,05) после получения ожоговой травмы (n=78).
Сергей Коньков:
Необязательно один микроб вызывает сепсис. Следует помнить, что это может быть полимикробный микс, который может иметь свою полирезистентность и, следовательно, вызывать проблемы в подборе индивидуальных антибактериальных средств.
Суперинфекция Pseudomonas aeruginosa увеличивает смертность в 2 раза. Исторически в течение последних 25 лет она была проблемой у ожоговых пациентов в 77 % случаев. Но, говорит эксперт, благодаря активной хирургической тактике, действиям реаниматологов ожоговых отделений проблему синегнойной палочки удается сдержать.
Антибактериальная терапия
Сергей Коньков называет причины изменения эффективности антибактериальной терапии:
Требования к антибактериальному препарату, используемому у тяжело обожженных:
Мероприятия для уменьшения контаминации:
Выводы и рекомендации
Для уменьшения гнойно-септических осложнений у тяжело обожженных пациентов важны:
Источник: medvestnik.by