Боль в нижней части спины: эффективная тактика лечения

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Заведующий отделением лечения боли Западно-Таллинской центральной больницы (Эстония), президент Эстонского общества боли Борис Габович имеет большой опыт ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами. Актуальные вопросы диагностики и лечения эксперт осветил в рамках международной научно-практической конференции — заседания Белорусского общества изучения боли по теме «Проблема хронической скелетно-мышечной боли: от теории к практике».

 

Тихая эпидемия

 

Борис Габович:

 

В 2019 году в Эстонии нам удалось утвердить государственное руководство «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне».  Вопрос боли в спине является крайне актуальным, и сегодня это, наверное, самая быстрорастущая проблема в медицине.

 

Так, около 20 % населения Европы страдает от хронической боли, из них 63 % — от хронической боли в спине. До 90 % хотя бы раз в жизни испытывают боль в спине. Кроме того, с данной проблемой сталкивается каждый второй работающий (в течение года).

 

Боль в спине — это самая частая причина обращения к врачу (каждый пятый пациент, согласно мировым данным) и самая частая причина инвалидизации среди людей в возрасте до 45 лет. При этом у 85 % не удается однозначно установить причину боли, лишь у <2 % это грыжа диска, у <1% — рак или метастазы.

 

Борис Габович:

 

В Эстонии 1,3 млн населения. В 2015 году в стране с группой диагнозов М54 отмечено 86 302 первичных обращения, в 2016-м — 85 919. На первичные обращения было затрачено 3,5 млн евро в год плюс еще в 4 раза большая сумма на компенсацию больничных листов. Только 61 % обращений был на первичном уровне (семейные врачи, отделения неотложной медпомощи), остальные — к врачам-специалистам (невролог, физиотерапевт, ортопед, хирург и др.), что на самом деле должно быть намного меньше.

 

Причины боли в спине

 

Боль в спине может представлять собой как дискомфорт, так и невыносимую боль (до 10 баллов по ВАШ), отдавать в шею, плечо, верхние и нижние конечности. Хроническая боль длится более 3 месяцев. Исходя из причин, различают специфическую и неспецифическую боль в спине.

 

Специфическая боль в спине характеризуется наличием конкретной патологии позвоночника:

 

дегенеративное заболевание дисков;

радикулярный синдром;

фасеточный синдром;

стеноз позвоночного канала;

спондилолистез;

деформации позвоночника;

перелом позвонка (травма, остеопороз);

опухоль или метастазы

в позвоночнике;

инфекция позвоночника;

спондилоартрит, анкилозирующий спондилит;

синдром конскогох воста.

Не являются причиной боли в спине:

 

дегенеративные изменения (сами по себе);

остеопороз (исключая переломы);

уменьшение промежутков между позвонками (такое описание рентгеновского снимка ни о чем не говорит, ведь мы не знаем, как было раньше);

грыжи Шморля;

сакрализация;

сколиоз (менее средней степени тяжести);

позвоночные  остеофиты;

спондилолиз, кроме травматического;

врожденные аномалии;

кисты Тарлова и др. 

 

Борис Габович:

 

На самом деле специфическая боль в спине встречается редко. Подавляющее большинство случаев — это миофасциальная боль или фибромиалгия, т. е. неспецифическая боль.

 

На первичном приеме

 

Борис Габович:

 

Что происходит, когда пациент с болью в спине обращается к семейному врачу или в отделение неотложной медицинской помощи? Ему подбирают лечение, в т. ч. инъекционными препаратами, направляют на физиотерапию.

 

Обязательно выписывается больничный лист, что не всегда нужно. Назначаются рентгенограммы и КТ, которые часто ничего не показывают (38 % рентгенограмм и КТ — на первичном уровне). Пациента направляют к неврологу, нейрохирургу, ортопеду, ревматологу, причем иногда одновременно к нескольким специалистам. И так происходит во всем мире.

 

Что подразумевает правильное лечение боли в спине на первичном уровне?

 

Максимально активная терапия (и только пероральными препаратами).

Физиотерапия у 100 % пациентов после купирования боли.

Активный образ жизни на фоне лечения, по возможности продолжение трудовой деятельности.

Больничный лист только в ситуации, когда на эффективное обезболивание необходимо несколько суток.

Обследования и консультации специалистов по конкретным показаниям (в исключительных случаях).

Что думает пациент?

 

Обезболивающие не лечат.

Лекарства вредны, особенно таблетки (поражают желудок, печень и т. п.), принимать их не нужно.

Я лучше буду терпеть, приму лекарства, когда боль будет очень сильной.

Лучше сделать укол.

Физические упражнения и работа опасны, вызывают боль, нужен покой.

Необходимо пройти обследование, чтобы выяснить причину.

Правильный диагноз ставит только врач-специалист, а не семейный доктор.

Спать нужно на твердом.

Курение и лишний вес к делу не относятся. 

Что нужно знать пациенту?

 

Боль терпеть нельзя. Это первый постулат любого лечения боли.

Лекарства следует принимать регулярно, перорально.

Уколы делать нельзя (существуют риски осложнений, связанные с инъекцией, особенно в домашних условиях).

На работу стоит выйти при первой возможности на фоне обезболивания: только так удастся избежать продолжительного лечения. Идеальный стол для офисного работника должен регулироваться по высоте.

Нельзя спать на твердом, нужен ортопедический матрас.

Курение и лишний вес способствуют боли (доказано).

Упражнения и активный образ жизни помогают избавиться от боли.

Рекомендуются ходьба, занятия на велотренажере, плавание. Необходимо укреплять мышцы спины с помощью ЛФК, пилатеса, йоги, цигун и т. п. (в США йога, пилатес входят в программу реабилитации, которую оплачивают страховые компании). При этом следует избегать повышенной нагрузки вдоль позвоночника, неконтролируемых движений (спортивные игры), вибраций, подъема тяжестей в повороте и наклоне, частых повторных наклонов и приседаний, а также длительного вынужденного положения. Постельный режим не ускоряет выздоровление.

 

Выполнение данных рекомендаций, по мнению эксперта, снижает вероятность инвалидизации и хирургического вмешательства.

 

Внутривенный способ введения медикаментов используется в исключительных случаях — когда боль нужно снять немедленно. Также следует избегать внутримышечного введения препаратов.

 

Борис Габович:

 

На сегодня показаний для внутримышечного введения анальгетиков не существует, вероятность тяжелых последствий высока. По статистике, после внутримышечной инъекции диклофенака в Эстонии 10 лет назад погибали 4 человека в год — от некротического фасциита.

 

Недопустимо выполнение инвазивных процедур (блокад) в ходе обычного поликлинического приема. Мировой опыт показывает, что это неэффективно и крайне опасно. Кроме того, неприемлемы пассивные методы лечения боли в спине, т. к. повышают вероятность развития «болевого поведения» и хронизации патологии, могут дать осложнения.

 

Борис Габович:

 

При этом в зарубежных руководствах вы обязательно найдете методы нетрадиционной восточной медицины (акупунктура и т. п.). Однако ими занимаются специалисты с большим стажем, прошедшие как минимум 5-летнюю резидентуру по данным методам и только потом приступившие к работе с пациентами. Иглотерапевт на нашем пространстве начинает прием через 3 месяца курсов.

 

Медикаментозная терапия

 

Задача специалиста — сделать боль терпимой и дать возможность человеку продолжить повседневную деятельность.

 

Монотерапия парацетамолом сегодня не рассматривается. Может использоваться в комбинации с НПВП и/или опиоидами.

НПВП — единственные действующие средства при боли в спине (принимать регулярно, учитывать противопоказания).

Если НПВП противопоказаны, назначается слабый опиоид в комбинации с парацетамолом.

Если одного НПВП недостаточно, в комбинации с ним назначается слабый опиоид.

Габапентиноиды и антидепрессанты — при подтвержденной нейропатической боли.

Миорелаксанты — до 7 дней в исключительных случаях: когда спастичность является ведущим симптомом. В ином случае произойдет лишь ослабление мышц спины.

К вопросу визуализации

 

При наличии «красных флагов», например, травмы, назначается КТ, рентгенография, при подозрении на опухоль/метастазы/воспаление/острый неврологический дефицит — МРТ. При отсутствии «красных флагов» показаны лечение и повторная оценка состояния через 4 недели. Если выявляются подострые неврологические симптомы, выполняется МРТ. В противоположной ситуации — повторная оценка состояния через 4–6 недель. Если пациент так и не выздоровел, назначается МРТ.

 

Когда направлять к узкому специалисту?

 

Консультация реабилитолога показана:

 

пациентам группы среднего или высокого риска согласно опроснику STarT Back Tool (опросник позволяет объективизировать степень психоэмоционального компонента боли и ограничение функций);

при подострой (с 6-й недели) и хронической неспецифической боли в пояснице.

К физиотерапевту можно направить сразу, в острой фазе, если пациенту необходима консультация, как справляться с повседневной деятельностью. Для выполнения упражнений в острой фазе физиотерапевт подключается только после начала лечения. При хронической боли прежде, чем направить к физиотерапевту, следует определить потребность пациента в ко-анальгетиках (антидепрессантах и т. д.).

 

К клиническому психологу или психиатру направляются пациенты:

 

с психическим расстройством в анамнезе и последующим обострением боли и ухудшением функционирования;

с подозрением на психическое расстройство;

при острой, подострой или хронической боли, когда известно, что болевой синдром связан с психоэмоциональными факторами («желтые флаги»);

при атипичной, перемежающейся боли, не связанной с травмой или нагрузкой, сопровождающейся другими психосоматическими симптомами;

при хронической боли, если ее фоном являются тревога, стойкое расстройство настроения, нарушение сна, снижение нормального функционирования.

В случае игнорирования проблемы «желтых флагов» эффективное лечение боли в спине практически невозможно.

 

Первый кабинет по лечению боли в Эстонии был открыт еще в 1991 году, однако, говорит Борис Габович, алгологов в стране мало. Только в 2019 году в руководстве «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне» эксперты обозначили показания для направления к алгологу:

 

при острой и подострой боли, когда на фоне максимально консервативной терапии наблюдается выраженный болевой синдром, не позволяющий пройти реабилитационное лечение (если не показано направление к другим специалистам);

при хронической боли, когда не достигается желаемый результат консервативного и/или реабилитационного лечения (если не показано направление к другим специалистам);

когда необходимо минимально инвазивное лечение боли (в т. ч. лечебно-диагностическая блокада).

Минимально инвазивное лечение боли осуществляется исключительно под контролем рентгена или УЗИ. Это введение глюкокортикоидов и/или локальных анестетиков, ботулотоксина; радиочастотная (РЧА) и криоабляция; деструкция нервных сплетений (обычно при онкологической боли); стимуляция спинного мозга.

 

К нейрохирургу или ортопеду направляют при наличии «красных флагов», к неврологу или ревматологу — при доказанной специфической неврологической или ревматологической патологии.

 

Борис Габович:

 

Необходимо помнить, что боль в спине не является неврологическим заболеванием. В 2014 году это задекларировало Эстонское общество неврологов и нейрохирургов на основании решения Европейского общества неврологов.

 

Случай из практики

 

На прием в клинику боли обратилась женщина в возрасте старше 50 лет, злоупотребляет алкоголем, без лишнего веса. Жаловалась на опоясывающие боли в верхнем этаже живота на протяжении 4 лет. Эффекта от анальгетиков и опиоидов не получала. Пациентка обследована. Диагноз панкреатита исключен, установлена психосоматическая боль, назначено лечение. Однако женщина не могла спать, т. к. в положении лежа боль усиливалась до невыносимой. На протяжении года женщина пыталась спать сидя. Затем прибегла к алкоголю: определенная доза вечером давала возможность хотя бы спать. Врач рекомендовал отказаться от алкоголя.

 

Алголог совместно с радиологами попытались найти причину боли на основании многочисленных исследований пациентки (десятков КТ и МРТ). Специалисты обнаружили единственное и при этом сомнительное заболевание — симметричное двустороннее воспаление костовертебрального сустава 10-го позвонка. В интернете на тот момент были найдены всего 2 статьи, в которых описано одностороннее воспаление костовертебрального сустава у пациентов старческого возраста.

 

С подобными случаями, отмечает Борис Габович, ранее он не сталкивался. Пациентке под рентген-контролем в костовертебральный сустав был введен 1 мл раствора 1 % лидокаина, что сняло боль мгновенно. Далее введен триамцинолона ацетонид 40 мг в каждый сустав. Прошло 5 лет, пациентка удовлетворена результатом лечения, отказалась от алкоголя и вернулась к активной жизни.

Источник: medvestnik.by